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Mittwoch, 25 Oktober 2017 13:40

Redemittel für die Redaktion von Anamnesebogen

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Die Bewertung: B2  - min 15 von 20 Punkten

  1. Aufgabenbewältigung (max. 5 Punkte): Eine Information gilt als behandelt, wenn sie zweifelsfrei und mit gängignen fachsprachlichen Formulierungen wiedergegeben wurde!
  2. Kommunikative Gestalltung (max. 5 Punkte): formaler Stil, angemessener fachlicher Kontext, eine begrenzte Anzahl von Verknüpfungen, klarer und zusammenhängender Beitrag.
  3. Korrektheit (max. 5 Punkte): recht gute Beherrschung der Grammatik, keine Fehler die zu Missverständnissen führen, hinreichende korrekte Rechtschreibung und Zeichensetzung.
  4. Wortschatz (max. 5 Punkte): differenzierter Wortschatz, kann Formulierungen variieren um häufige Wiederholung zu vermeiden, Genauigkeit bei der Verwendung des allgemeinen und fachspezifischen Wortschatzes ist im Allgemeinen groß.

Die verschiedenen Hilfeform im Anamnesebogen

  • (A) Anleitung: Sagen und zeigen, wie eine Tätigkeit durchgeführt wird. Die PFK gibt die Reihenfolge von Tätigkeiten vor oder zeigt sie. 
  • (B) Beaufsichtigen: Darauf achten, dass nichts Unerwünschtes passiert. Die PFK achtet darauf, dass den Hilfsbedürftigen nichts passiert.
  • (U) Unterstützung: Bei der Durchführung einer Tätigkeit helfen. Die PFK reicht Artikel an, damit der Hilfebedürftige eine Tätigkeit selbstständig übernehmen kann.
  • (tÜ) Teilweise Übernahme: Einen Teil der Tätigkeit für eine andere Person durchführen. Der Hilfebedürftige benötigt zum Teil Hilfe.
  • (vÜ) Vollständige Übernahme: Eine Tätigkeit für eine andere Person ganz durchführen PFK muss alle Tätigkeiten komplett übernhemen.
  • (OK) Oberkörper
  • (UK) Unterkörper
  • (Hz) Handzeichen

Einleitung

  • Frau/Herr ..., weiblich / männlich, geboren am ... in ..., wurde heute morgen in unserer Pflegeeinrichtung aufgenommen.
  • Sie/Er wurde von Dr. Savedra dem Allgemeinmediziner ihrer/seiner Heimatstadt zu uns überwiesen.
  • Sie/Er wurde von Dr. Sagoso von Station 5 zu uns verlegt.
  • Sie/Er wurde mit ...beschwerden eingewiesen. /  Sie/Er wurde mit Verdacht auf (Krankheitsproblem) eingewiesen. / Folgende Untersuchungen sind geplant: ...
  • Die persönlichen Daten und Angaben zur eigenen Person und zur Biografie wurden von der Bewohnerin/Patientin selbst gestellt. (vom Bewohner, ihrem Begleiter, ihrer Begleiterin, ihrer Tochter, ihrem Sohn, ...= Dativ)
  • Die persönlichen Daten und Angaben zum Anamnesbogen wurden von der Bewohnerin/Patientin selbst gestellt.
  • Da die Patientin/der Patient nicht mehr vollständig orientiert ist, wurden die Informationen zum Anamnesebogen von ihrem Partner gestellt (ihrem Begleiter, ihrer Begleiterin, ihrer Tochter, ihrem Sohn, ...= Dativ)
  • Die Erstinformationen stammen von den Angehörigen des Bewohners, die auch alle nötigen Informationen zum Aufnahmegespräch übermitteln.
  • Herr/Frau ..., geboren am ..., kommt heute in unsere Pflegeeinrichtung in Begleitung seiner,seines/ihrer,ihres ... .
  • Während des Aufnahmegesprächs zeigte er/sie sich teilweise orientiert, daher wurden die Erstinformationen von ... gegeben, die ihn/sie zur Aufnahme begleitet hat.
  • Sie wirkt desorientiert, deswegen stellte ihre Tochter während des Aufnahmegesprächs alle notwendigen Informationen zur Verfügung.
  • Das Gespräch wurde von Schwester/Pfleger ... geführt.

Wiedergabe von Angaben der Patienten 

  • Die Patientin / der Patient berichtet / erklärt / erzählt, dass …
  • Die Patientin / der Patient klagt / berichtet über …
  • Des Weiteren gibt die Patientin / der Patient an, …
  • Ferner sind der Patientin / dem Patienten folgende Begleitsymptome aufgefallen:
  • Außerdem erwähnte die Patientin …
  • Die Tochter hat im Anamnesegespräch mitgeteilt, dass ...
  • Der Sohn gibt die Information weiter, dass ...

Satzanfänge

  • Auf Grund ihres/ihrer … (Krankheit, Pflegeproblem) braucht sie Hilfe bei/beim ….
  • Bedingt durch … (Krankheit, Pflegeproblem) Verb ....
  • Leider fehlt die Einsicht zum/zur ...
  • Es besteht also kein Problem bei/beim … .
  • Daraus folgt, dass ….
  • Dies führte dazu, dass ... .
  • Das hatte auch zur Folge, dass ....
  • Das bedeutet gleichzeitig, dass ....
  • Jedoch ist zu erwähnen, dass .…
  • Zusätzlich ist zu erwähnen, dass ….
  • Desweiteren ist zu erwähnen, dass .... , da ....
  • Leider ist auch zu sagen, dass ....
  • Zu beachten ist jedoch, dass .…
  • Für gewöhnlich Verb .…
  • Bezüglich … (Krankheit, Pflegeproblem) ist zu sagen dass, .…

Einleitungen für die einzelnen Abschnitte der Anamnese

  • Vorerkrankungen: Wichtige/relevante Vorerkrankungen der Patientin / des Patienen sind …
    Die Patientin / der Patient leidet an ...
    Es/sie erlitt 2004 .... und musste sich einer Bypass OP unterziehen.
  • Medikamente: Die Patientin / der Patient nimmt … regelmßäig ein.
  • Allergien: Die Patientin / der Patient ist allergisch auf …        
    Eine Arzneimittelallergie gegen Penicillin ist bekannt.
  • Vegetative Anamnese: Die vegetative Anamnese ergab …      
    Die vegetative Anamnese ist unauffällig bis auf einen Nikotinabusus von ca. 10 Zigaretten pro Tag.
  • Familienanamnese: In der Familie der Patientin / des Patienten fanden sich folgende wichtige Erkrankungen: ... 
    In der Familienanamnese fanden sich wiederholte Thrombosen der unteren Extremität bei der Mutter.
  • Sozialanamnese: Die Patientin / der Patient ist verheiratet und lebt mit ihrem Ehemann / seiner Ehefrau zusammen.          
    Die Vorgeschichte / Familienanamnese war unauffällig, bis auf … (eine Hypertonie der Mutter, eine Appendektomie 1997, Durchschlagstörungen, ….)
  • Die Medikamentenanamnese ergab … (eie regelmässige Einnahme von HCT 12,5 mg morgens.)
  • Die Sozialanamnese ergab … (dass der Patient allein lebt.)

Probleme

  • Herr Müller hat Demenz (Krankheit, Pflegeproblem) bedingt durch Alter (Ursache = Akk.).
  • Herr ... leidet an (Krankheiten, Pflegeprobleme), .... und .... bedigt durch .... (Ursache)
  • Frau Schmidt leidet aufgrund ungesunder Gewohnheiten (Ursache) an Stauungsinsuffizienz (Krankheit, Pflegeproblem).
  • Bei Frau Schwarz besteht das Risiko für Thrombose(Krankheit, Pflegeproblem) bedingt durch/ aufgrund Arteriosklerose(Ursache).
  • Laut ... (Quelle = Dativ) besteht aufgrund von .... (Ursache) ein erhöter, erhöhtes ... (Risiko).
  • Laut ... (Quelle = Dativ) bestehet bei Frau .... ein hohes .... (Risiko).
  • Bei Herrn .... besteht aufgrund von (Ursache) das Risiko für (Krankheit, Pflegeproblem)

Ressourcen

  • Herr Müller kann noch selbstständig essen und bekommt Unterstützung von seiner Familie.
  • Herr...kann selbständig ...zubereiten, vorbereiten, machen, ...
  • Frau ... kennt den Zusammenhang zwischen (Risikofaktor) und (Krankheit, Pflegeproblem)
  • Die Fähigkeit spazieren zu gehen ist erhalten.
  • Die Fähigkeit eigenständig zu kochen ist erhalten.
  • Die Fähigkeit sich selbst zu waschen und (sich selbst) zu kleiden ist erhalten.
  • Frau Schwarz kennt Risikofaktoren wie Rauchen und Luftverschmutzung.
  • Frau Schwarz wurde darüber informiert, sich gesund zu ernähren.
  • Frau Schwarz wünscht ausdrücklich, Gewicht zu verlieren.

Hilfebedarf

  • ... kann (sich) nicht selbstständig ...
  • ... benötigt Hilfe bei/ beim ...
  • ... braucht Unterstützung bei/ beim ...
  • ... ist bewegungseingeschränkt
  • ... kann sich nicht bewegen/ drehen/ ankleiden.
  • ... kann sich nicht bücken/ nach vorn beugen.
  • ... kann sich nicht die Schuhe zubinden.
  • ... kann die Knöpfe nicht schließen.
  • Knöpfe und Reißverschlüsse sind kein Problem. Herr/Frau ... kann sie gut öffnen und schließen.
  • Beim Ausziehen hat Herr/Frau ... Probleme mit den Pulloverärmeln
  • Beim An- und Entkleiden ist teilweise Übernahme erforderlich, da Herr/Frau ... stark bewegungseingeschränkt ist, was von den Rückenschmerzen und der Arthrose in den Fingern herrührt. Zum Schließen und öffnen der Knöpfe und Reißverschlüsse braucht er/sie Hilfsmittel.
  • Er legt Wert auf gepflegtes Äußeres und rasiert sich täglich nass.
  • Sie hat eine Zahnprothesen, kann sie aber wegen schwacher Feinmotorik nicht selbstständig einsetzen.

  • Sie ist in ihrer Mobilität stark eingeschränkt, daher ...

Ziele

  • Sicherheitsmaßnahmen wurden getroffen / sind erfolgt.
  • Ausreichende Lungenflüssigkeit ist laut Ressource erhalten.
  • Sauerstoffzufuhr ist nach ärztlicher Absprache erforderlich.

Besonderheiten

  • ... spricht kaum Deutsch.
  • ... hat Depressionen / eine ...-Allergie.
  • ... muss weiterhin überwacht / beobachtet / ... werden.
  • Es gibt keine Besonderheiten wie Unruhe und Tag-Nachtumkehr sowie Geräuschempfindlichkeit, die zu beachten sind.
  • In der Nacht bevorzugt sie es .… zu tragen
  • Während des Tages trägt sie .…
  • Sie lehnt es ab, dass .…

Gewohnheiten

  • Damit er sich in unserer Pflegeeinrichtung gut einlebt, sollte man auf folgende Gewohnheiten achten.
  • Da für ihn jetzt alles neu ist, müssen wir seine Gewohnheiten auf unseren Tagesblauf einstellen. Dafür muss er informiert werden wann man hier aufsteht und zu Bett geht.

Sich als Mann oder Frau fühlen

  • Herr Otto hat ein Abwehrverhalten gegenüber männlichem Pflegepersonal, trotzdem fühlt er sich unwohl bei der Pflege des Intimbereichs durch eine weibliche Pflegekraft. In diesem Fall, sollte noch jemand anderes dabei sein.

Abschließende Sätze

  • Letztendlich bleibt noch zu erwähnen, dass .... . (die erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen vom Pflegepersonal umgehend zu treffen sind)
  • Um abzuschließen ist noch zu erwähnen, dass .... .
  • Zum Schluss .... . (bleibt noch zu erwähnen, dass sie ihr Zimmer bereits bezogen hat und alle weiteren Maßnahmen bzw. Untersuchungen eingeleitet wurden. Sie fühlt sich wohl und ist zufrieden.)
  • Sie/er hat das Zimmer 24 belegt und sich gemütlich eingerichtet, des weiteren ist sie/er bereits in Kontakt mit anderen Bewohnern getreten.
  • Im Moment wird er/sie in unserer Pflegeeinrichtung betreut. Im Falle eines Notfalls ist sein Bruder/ seine Schwester unter der Nummer 12345678 zu erreichen.
  • Schließlich .... .
  • Für die Arbeit in der Pflegeeinrichtung ist es wichtig zu wissen, dass .... . (ihr Ehemann/ seine Ehefrau die Bezugsperson ist und die Fotoalben als Orientierungspunkte dienen können.)
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